Modulo Terzi

I campi con l'asterisco sono obbligatori.

Nome e Cognome di colui che agisce a nome e per conto della persona per la quale si chiede l’ammissione
Luogo di nascita
Data di nascita
Luogo di residenza
Indirizzo di residenza
Amministratore di sostegno, tutore, figlio/a o procuratore della persona per la quale si chiede l’ammissione
Nome e cognome della persona per la quale si chiede l'ammissione
Luogo di nascita della persona per la quale si chiede l'ammissione
Data di nascita della persona per la quale si chiede l'ammissione
Luogo di residenza della persona per la quale si chiede l'ammissione
Indirizzo di residenza della persona per la quale si chiede l'ammissione
Eventuali patologie in atto della persona per la quale si chiede l'ammissione
Importo pensione percepita mensilmente dalla persona per la quale si chiede l'ammissione